Wiek nie chroni przed zakażeniem HIV. Wprawdzie większość zakażeń dotyczy ludzi młodych, między 20 a 40 rokiem życia, jednak nie jest to reguła bezwzględna. Zakażenie dotyczyć może osób zarówno młodszych, jak i znacznie starszych, zaś ryzyko zakażenia HIV zależy wyłącznie od tego, co się robi, jakich zachowań się dokonuje, a nie od tego ile ma się lat.

W krajach rozwiniętych i uprzemysłowionych ludzie żyją dłużej i zdrowiej. Jednakże, jak podają Schmid i wsp., w Demographic Health Surveys, przeprowadzonych pod auspicjami UNAID (U.S. Agency for International Development) w ciągu ostatnich kilku lat spośród 30 przeprowadzonych badań tylko w 13 uwzględniono starszych mężczyzn, w żadnym – starszych kobiet. W amerykańskich badaniach National Health and Nutrition Examination Survey in the United States of America nie zbiera się danych dotyczących osób mających więcej, niż 49 lat.
Panuje dość powszechne przekonanie, że ludzie starsi nie uprawiają seksu (choć dla osób w różnym wieku „starszy", „podeszły" wiek oznacza co innego). Gebo i Justice sugerują, że amerykańskie Centers for Disease Control wyodrębniało grupę osób mających 50 lat i więcej tylko dlatego, że były to osoby znacznie starsze od średniego wieku pacjentów w początkach epidemii AIDS. Dla wielu lekarzy 50 rok życia nie jest granicą, poza którą zaczyna się starość. WHO w krajach rozwiniętych uznaje za starsze osoby mające 60 lat i więcej.

Wiek i seks
Wczesne badania prowadzone w USA przez Kinseya oraz Mastersa i Johnson sugerowały, że zwłaszcza kobiety mające 50 lat i więcej, wykazują zarówno mniejsze zainteresowanie seksem, jak i mniejszą aktywność w tym zakresie. W opublikowanych w 2007r. badaniach prowadzonych na reprezentatywnej próbie Amerykanów mających od 57 do 85 lat potwierdzono, że aktywność seksualna zmniejsza się wraz z wiekiem. Podczas gdy 73% osób w wieku od 57 do 64 lat uprawia seks, to wśród 65 – 74-latków 53%, a tylko 26% wśród 75-85-latków, przy czym kobiety rzadziej są aktywne seksualnie, niż mężczyźni.
W 1998r. wśród osób mających ponad 60 lat okazało się, iż średnio 48% z nich jest aktywnych seksualnie: 71% mężczyzn i 51% kobiet uprawia seks wśród 60-latków, 57% mężczyzn i 30% kobiet wśród 70-latków, zaś wśród 80-latków 25% mężczyzn i 20% kobiet. We wszystkich grupach wiekowych badani podkreślali osiąganie satysfakcji ze swojego życia seksualnego. W jednym z niewielu badań poświęconych seksualności osób po 80 roku życia wykazano, iż 30% kobiet angażuje się w kontakty seksualne, mimo iż tylko 14% z nich pozostaje w związku małżeńskim, wśród mężczyzn częstość kontaktów seksualnych była znacznie większa. W innych badaniach prowadzonych wśród amerykańskich emerytów 67% mężczyzn i 57% kobiet stwierdzało, że satysfakcjonujący seks jest ważny dla jakości ich życia, a większość mężczyzn i kobiet mających partnerów seksualnych przyznawała, że są oni najlepszymi przyjaciółmi i postrzegają ich jako atrakcyjnych fizycznie.
Aktywność seksualna jest większa wśród starszych osób, które pozostają w związkach małżeńskich, niż wśród osób samotnych. Jednym z powodów, dlaczego małżeństwo wiąże się z aktywnością seksualną kobiet jest to, że wobec nich dominują inne standardy społeczne dotyczące pozamałżeńskiego seksu, kupowania usług seksualnych, a także przekonanie o małej atrakcyjności fizycznej starzejących się kobiet.

W wielu społeczeństwach pokutują stereotypy, mówiące że starsi ludzie są nieatrakcyjni fizycznie i nie są zainteresowani seksem. Takie przekonania wpływają na sposób myślenia zarówno młodych ludzi, jak i starszych, ale wpływają też na sposób postrzegania osób starszych przez lekarzy i innych pracowników opieki medycznej. Pojawiło się nawet pojęcie Geriatric Sexuality Breakdown Syndrome (zespół geriatrycznego załamania seksualności), w którym ludzie starsi internalizują negatywne uprzedzenia, z którymi się spotykają, a w następstwie postrzegają sami siebie jako nie atrakcyjnych seksualnie. W wiek podeszły weszły już pokolenia ludzi urodzonych po drugiej Wojnie Światowej, a zdaniem ekspertów dla aktywności seksualnej w wieku późniejszym największe znaczenie ma okres, w którym ludzie dorastali (lata 60. i 70. były okresem dużych zmian norm społecznych). Niezależnie od wieku wyrażanie seksualności jest normalną, zdrową częścią życia i starzenia się.

Starzejący się ludzie, którzy nie mają informacji o normalnych, związanych z wiekiem zmianach w funkcjonowaniu narządów płciowych mogą przejmować uprzedzenia dotyczące aktywności seksualnej i doświadczać strachu dotyczącego wyrażania własnej seksualności. Także starszym ludziom potrzebna jest edukacja seksualna obalająca mity, stereotypy i samosprawdzające się uprzedzenia dotyczące własnej seksualności. Potrzebne są wiadomości dotyczące zmian narządów płciowych wraz z wiekiem i różnic w ich funkcjonowaniu, konieczności zmiany pozycji seksualnych, stan zdrowia partnerów, a wiadomości te są również niezbędne w zapobieganiu chorobom przenoszonym drogą płciową, w tym HIV.
Stosowanie Viagry (od 1998r.) i jej podobnych leków przez starszych wiekiem mężczyzn zarówno w kontaktach homo-, jak i heteroseksualnych prowadzi często do większej aktywności seksualnej, ale może się także przyczyniać do wzrostu liczby zakażeń HIV.

Wiek i HIV
W USA 1 na 10 osób z AIDS ma więcej, niż 50 lat, zaś w skupiskach osób starszych, jak na Florydzie, 1 na 6 chorych na AIDS to osoba mająca więcej, niż 50 lat. Według danych Butlera 10% zachorowań na AIDS w USA dotyczy osób powyżej 50, a około 4% - osób powyżej 70 roku życia. Odsetek ten może rosnąć, gdyż w krajach rozwiniętych zwiększa się liczba pełnych energii, zdrowych starszych osób, które – wbrew negatywnym stereotypom – pozostają aktywne seksualnie. Najstarsza pacjentka w USA, która nabyła zakażenie HIV w konsekwencji kontaktów seksualnych miała 88 lat. W 1998r. w stanie Maryland 2,7% przypadków AIDS dotyczyła osób mających 60 lat i więcej.
W USA w początkach XXI wieku żyło z AIDS ponad 60 000 osób mających 50 lat i więcej. Od początku epidemii ponad 50 000 osób z tej grupy wiekowej zmarło na AIDS. W 2005r. 24% osób żyjących z HIV/AIDS w USA miało 50 lat i więcej, szacuje się, że w 2015r. ponad połowa zakażonych HIV osób będzie miała powyżej 50 lat. W 2005r. około 15% nowych przypadków HIV/AIDS dotyczyło osób po 50 roku życia, a ludzie po pięćdziesiątce stanowili 25% osób żyjących z HIV/AIDS, około 33% śmierci na AIDS dotyczyło tej grupy wiekowej, przy czym częstość śmierci starszych Latynosów była 5-krotnie większa, a starszych rasy czarnej 12-krotnie większa, niż białych w tym samym wieku. Niemal 2/3 przypadków AIDS w USA wśród osób starszych dotyczy mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM). Nie wszyscy z nich identyfikują się jako „geje", homo- czy biseksualiści. Kontakty heteroseksualne, bez zabezpieczenia, stanowią około 15% przypadków w tej grupie wiekowej i stają się coraz częstszą drogą nabywania zakażenia, szczególnie wśród kobiet. Osoby przyjmujące narkotyki w iniekcjach, w przeszłości lub obecnie, stanowią również rosnącą grupę wśród osób w tej grupie wiekowej.

W badaniach prowadzonych w Londynie zakażenie HIV stwierdzono u 3,2% mężczyzn w wieku 50 – 59 lat (1,1% zakażeń stwierdzano u kobiet w tym wieku) i u 0,3% mężczyzn w wieku 60 – 74 lata. W Afryce, w której długość życia jest znacznie krótsza, niż w krajach rozwiniętych szacowano, że w 2007r. około 3 miliony ludzi żyjących z HIV/AIDS to osoby mające 50 i więcej lat, a częstość zakażeń HIV w tej grupie wiekowej wynosi 4%, a wśród 15 – 49-latków – 5%.
W analizie danych szacowanej przez UNAIDS liczby zakażeń HIV i populacji krajów członkowskich Narodów Zjednoczonych wykazano, że zakażenia HIV wśród osób starszych stanowią 1/4 do 1/3 zakażeń wśród osób mających od 15 do 49 lat. Autorzy tego wyliczenia uznali ten wynik za zaskakujący.

W danych dotyczących Polski w latach 1985 – 1998 zakażenie HIV wykryto u 134 osób powyżej 50 roku życia, co stanowiło 2,4% wszystkich zakażeń, zaś w latach 1989 – 1998 (z wyjątkiem roku 1992, dla którego nie wyodrębniono takich danych) rozpoznano je u 25 osób mających więcej, niż 60 lat [na podstawie danych publikowanych co roku w „Przeglądzie epidemiologicznym"]. Przeprowadzone w Polsce badania dotyczące życia seksualnego osób po 50 roku życia, przeprowadzone przez Izdebskiego, wykazały iż 53% mężczyzn po 50. uprawia w dalszym ciągu seks, ale 64% kobiet nie utrzymuje kontaktów seksualnych.
Zakażenia HIV rozpoznawano w Polsce u osób mających więcej, niż 75 lat. W 2007r. zakażenie HIV rozpoznano u 27 mężczyzn i 5 kobiet mających od 50 do 59 lat i 5 zakażeń u mężczyzn mających 60 lat i więcej.
Doniesienia z wielu krajów zwracają uwagę, iż zakażenie HIV rozpoznawane jest późno (po 50 roku życia) najczęściej u osób, których czynnikiem ryzyka były kontakty heteroseksualne. Osoby mające więcej niż 50 lat często nie mają właściwych informacji dotyczących HIV/AIDS, nie mają też poczucia zagrożenia zakażeniem HIV mimo aktywności seksualnej.
Starsi mężczyźni doświadczający trudności z erekcją mogą mieć większe trudności z używaniem prezerwatyw, szczególnie wówczas, kiedy nie byli z nimi oswojeni wcześniej albo jeśli sądzą, że prezerwatywa nasili problemy ze wzwodem.
Kobiety będące w okresie menopauzy rzadziej używają prezerwatyw lub nie używają ich wcale w kontaktach seksualnych (nie obawiają się już nieplanowanej ciąży), nie potrafią rozmawiać ze swoimi partnerami o ich użyciu, nie mają też zwykle poczucia zagrożenia HIV. Jednak około 30% kobiet w wieku od 45 do 54 lat w dalszym ciągu potrzebuje antykoncepcji, gdyż nie przeszły jeszcze menopauzy. Zmiany narządów płciowych kobiet występujące po menopauzie (suchość i atrofia błony śluzowej pochwy) czynią je bardziej narażonymi za zakażenie HIV16.
Lekarze nie omawiają kwestii dotyczących seksualności kobiet, mimo wielokrotnego wykazywania, że 57% kobiet utrzymuje kontakty seksualne po ukończeniu 60 roku życia. Sami pacjenci też nie mówią o swoich zachowaniach, które wydają im się nieakceptowalne przez często znacznie młodszych od nich lekarzy.
Świadomość ryzyka zakażenia HIV osób mających ponad 50 lat jest ważna także dlatego, iż lekarze rzadko myślą o możliwości zakażenia HIV swoich starszych pacjentów, nawet jeśli wystąpią u nich choroby wskaźnikowe AIDS (zapalenie płuc wywołane Pneumocystis jirovecii – dawniej P. carinii, gruźlica, półpasiec, zakażenie Mycobacterium avium complex lub wirusem cytomegalii), a wcześniejsze objawy zakażenia są niespecyficzne – zmęczenie, brak apetytu, obniżenie sprawności fizycznej i psychicznej – i przypisywane bywają starzeniu się. Szczególnie u kobiet mających więcej, niż 45 lat rzadko bierze się pod uwagę możliwość zakażenia HIV, nawet u poszukujących pomocy medycznej z powodu pojawiających się objawów związanych z zakażeniem. Ważnym jest więc, by lekarze uwzględniali możliwość zakażenia HIV także u swoich starszych pacjentów, gdyż większość zakażeń HIV u osób w podeszłym wieku rozpoznawana jest zwykle dopiero wraz z pojawieniem się chorób wskaźnikowych AIDS, czasem zbyt późno, by możliwe były działania terapeutyczne.

Ludzie dojrzali rzadko wykonują testy w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV, rzadziej – w porównaniu z ludźmi młodymi – ich wykonanie proponują im lekarze. W badaniu porównującym częstość wykonywania testów przez osoby mające od 18 do 59 lat w USA wykazano, iż tylko 13% osób mających od 50 do 54 lat kiedykolwiek wykonało test – były to odsetki najniższe w porównaniu z innymi grupami wiekowymi. Równie mało osób dokonało zmiany swoich zachowań w reakcji na epidemię HIV/AIDS (14% osób tuż po 50 roku życia i 13% tuż przed 60 rokiem życia). Ale w badaniach surowic pozostałych po pacjentach zmarłych w ciągu jednego roku w Harlem Hospital Center w Nowym Jorku u 6 z 92 mężczyzn (6,2%) i 7 z 78 kobiet (8,9%) mających od 60 do 72 wykazano zakażenie HIV, choć śmierci żadnej z tych osób nie wiązano z zakażeniem.
W badaniach Shah'a i wsp., prowadzonych w Nowym Jorku wykazano, że 47% badanych przez nich pacjentów, mających ponad 55 lat, jako prawdopodobną drogę zakażenia HIV podawało kontakty seksualne z partnerem/partnerką wykazującą duże ryzyko zakażenia (osobą zakażoną HIV, prostytutką – 40% mężczyzn, a dla kobiet z biseksualnym mężczyzną), a 30% przez przyjmowanie narkotyków w iniekcjach. Ci sami autorzy wykazali, że leczenie antyretrowirusowe pod koniec lat 90. otrzymywało tylko 40% zakażonych, mimo iż nie wykazano, by choroby współtowarzyszące i przyjmowanie leków niezwiązanych z HIV wpływało negatywnie na skuteczność leczenia antyretrowiruso-wego zakażonych HIV osób po 55 roku życia.

Późne rozpoznania zakażeń HIV u osób starszych przyczyniają się do opóźnienia włączenia leczenia antyretrowirusowego, co często prowadzi do zwiększenia liczby zachorowań na choroby związane z zakażeniem HIV i śmierci. Ale nawet w zaleceniach amerykańskiego CDC z 2006r., rozszerzających zalecenia do wykonywania testów na HIV, za górną granicę wieku uznano 64 rok życia.

U osób starszych zakażenie HIV może postępować szybciej, do czego przyczynia się między innymi starzenie się układu immunologicznego, dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznawanie zakażenia i rozpoczynanie terapii antyretrowirusowej przed wystąpieniem znaczącego upośledzenia odporności. W ostatnich latach pojawia się coraz więcej doniesień o skuteczności wirusologicznej skojarzonej terapii antyretrowirusowej u osób mających 60 i więcej lat. Między innymi lekarze amerykańscy dokonali analizy przebiegu zakażenia i skuteczności leczenia antyretrowirusowego u pacjentów mających 60 lat i więcej, którzy przynajmniej raz wykonali badania kontrolne w 2008r. Średnia wieku badanych wynosiła 65 lat (od 60 do 82 lat), większość – 79% (151 osób) stanowili mężczyźni, a średni czas życia z HIV wynosił 9 lat (od 1 do 24 lat). Średnia liczba komórek CD4 w momencie rozpoznania zakażenia HIV wynosiła 235/mm3 i w następstwie terapii wzrosła średnio o 253/mm3. Większość pacjentów (76%) miało niewykrywalną wiremię (Afro-Amerykanie rzadziej – 71% w porównaniu z Latynosami – 82% i Białymi – 89% - autorzy nie wyjaśnili przyczyn tych różnic). Wielu pacjentów miało inne schorzenia. Najczęściej było to nadciśnienie (68%), hiperlipidemia (48%), zakażenie HCV (29%), schorzenia nerek (25%), cukrzyca (23%), choroby nowotworowe (13%), choroby serca (13%). Mimo mnogości chorób towarzyszących odpowiedź wirusologiczna i immunologiczna na leczenie antyretrowirusowe tych pacjentów była znakomita32. Obserwacje te potwierdzają także wyniki innych badań.

Od wielu już lat wykazywano, że starsi wiekiem pacjenci dokładniej przestrzegają zaleceń związanych z przyjmowaniem leków antyretrowirusowych. Jednak działania niepożądane leków (występujące częściej u ludzi starszych), zmęczenie ich przyjmowaniem, a także strach przed ujawnieniem rozpoznania członkom rodziny mogą utrudniać dokładność przyjmowania leków.
Z wiekiem zmienia się farmakokinetyka leków, także leków antyretrowirusowych. Starzenie wiąże się z upośledzeniem funkcji nerek u większości, choć nie u wszystkich osób starszych. Ponadto zmniejszenie masy mięśni związane z wiekiem sprawia, że oznaczenia stężeń kreatyniny w surowicy nie musi odzwierciedlać rzeczywistej czynności nerek, bardziej właściwe jest oznaczanie klirensu kreatyniny. Z większości badań klinicznych dotyczących leków antyretrowirusowych rutynowo wykluczane są osoby zakażone HIV w podeszłym wieku i/lub mające choroby towarzyszące. Często też nie dokonuje się porównania wyników osób starszych i młodszych. Wiele leków antyretrowirusowych metabolizowanych jest przez wątrobę, której czynność pogarsza się wraz z wiekiem. Tak więc jeśli starsi pacjenci otrzymują dawki leków antyretrowirusowych zalecane dla młodszych dorosłych może to potencjalnie przyczyniać się do gorszej tolerancji leków i/lub nasilać działania niepożądane, związane z wyższymi stężeniami leków.

W początkach epidemii pojawiały się informacje mówiące, że ludzie starsi zakażeni HIV częściej chorują, mają szybszy postęp zakażenia do AIDS, szybciej też umierają. Wraz z dostępnością skojarzonej terapii antyretrowirusowej uległo to zmianie.
Ludzie starsi częściej też mają wiele chorób towarzyszących, wymagających przewlekłego leczenia, co może utrudniać leczenie antyretrowirusowe z powodu interakcji między lekami. Interakcje mogą też występować między lekami antyretrowirusowymi, a preparatami sprzedawanymi bez recepty i/lub ziołami, stąd konieczność zebrania dokładnego wywiadu o wszystkich przyjmowanych lekach, zarówno tych przepisanych przez innych specjalistów, jak i kupowanych bez recepty.

Programy dotyczące profilaktyki HIV/AIDS powinny być kierowane także do osób starszych, by zmniejszyć ich ryzyko zakażenia HIV. Z drugiej zaś strony osoby starsze mogą być znakomitymi edukatorami swoich znajomych, a także młodszych członków swoich rodzin.

oprac. dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska

 

Piśmiennictwo

Schmid GP, Williams BG, Gardia-Calleja JM, et al. The unexplored story of HIV and ageing. Bull WHO 2009;87:162.
Gebo KA, Justice A. HIV infection in the elderly. Curr Infect Dis Rep 2009;11:246-54.
Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007;357:762-74.
Dunn ME, Culter N. Sexual issues in older adults. AIDS Patient Care STD 2000;14:67-69.
Bretschneider JG, McCoy NL. Sexual interest and behavior in health 80 do 102 year olds. Arch Sex Behav 1988;17:109-120.
Nichols JG, Speer DC, Watson BJ, et al. Older adults sexuality and HIV. W: Aging with HIV. Psychological, social and health issues. Elsevier Science (USA), 2002: pp:247-64.
Matthias RE, Lubien JE, Atchison KA, et al. Sexual activity and satisfaction among very old adults: results from a community-dwelling medicare population survey. Gerontologist 1997;37:6-14.
Kim AA, Kent AC, Klausner JD. Increased risk of HIV and sexually transmitted disease transmission among gay or bisexual men who use Viagra, San Francisco 2000-2001. AIDS 2002;16:1425-8.
Paniagua FA. Commentary of the possibility that Viagra may contribute to transmission of HIV and other sexual diseases among older adults. Psychol Rep 1999;85:942-4.
BBC News Online, 11.06.1999.
Buttler RN. AIDS: older patients aren't immune. Geriatrics 1993;48:9-10.
Chen HX, Ryan PA, Ferguson RP , et al. Characteristics of acquired immunodeficiency syndrome in older adults. J Am Geriat Soc 1998;46:153-6.
Mack KA, Ory MG. AIDS and older Americans at the end of the Twentieth Century. J AIDS 2003;33 Suppl 2:S68-75.
HIV/AIDS among persons aged 50 and older. CDC HIV/AIDS Factsheet Feb. 2008. www.cdc.gov.
Simone MJ, Appelbaum J. HIV in older adults. Geriatrics 2008;63:6-12.
Shah S, Mildvan D. HIV and aging. Cur Infect Dis Rep 2006;8:241-7.
Drobniewski FA, Irish D, Poddar J, et al. HIV in the over-50s in south London. Lancet 1995;346:1639-40.
Negin J, Cumming RG. HIV infection in older adults in sub-Saharan Africa: extrapolating prevalence from existing data. Bull World Health Organ 2010 ; 8):847-53.
Tylko połowa Polaków po 50. uprawia seks. Gazeta Wyborcza, 20.02.2008. http://wiadomosci.gazeta.pl/Wiadomosci/1,80708,4946779.htm.
Bąkowska E, Cielniak I, Święcki P, et al. HIV infection in ageing population. Case report of three patients over 74 years. HIV AIDS Rev 2008;7(4):21-25.
Altshuler J, Katz AD, Tynan M. Developing and implementing an HIV/AIDS educational curriculum for older patients. Gerontologist 2004;44:121-6.
Schable B, Chy S, Diaz T. Characteristics of women 50 years and older with heterosexually acquired HIV. Am J Public Health 1996;86:1616-8.
Neundorfer MM, Harris PB, Britton PJ, Lynch DA. HIV-risk factors for midlife and older women. Gerontologist 2005;45:617-25.
Zablotsky D, Kennedy M. Risk factors and HIV transmission to midlife and older women: knowledge, options, and the initiation of safer sexual practices. J Acqiur Immune Defic Syndr 2003;33:S122-S130.
Tessler Lindau S, Leitsch SA, Lundberg KL, Jerome J. Older women's attitudes, behavior, and communication about sex and HIV: a community based study. J Women's Health 2006;15:747-53.
Wallach JI, Paauw DS., Spach DH. HIV infection in older patients: when to suspect the unexpected. Geriatrics 1993;48:69-70.
Chiao EY, Ries KM, Sande MA. AIDS and the elderly. Clin Infect Dis 1999;28:740-5.
El-Sadr W, Gttler J. Unrecognized human immunodeficiency virus infection in the elderly. Arch Intern Med 1995;155:184-6.
Shah SS, McGowan JP, , Smith C, Blum S, Klein RS. Comorbid conditions, treatment, and health maintenance in older persons with human immunodeficiency virus infection in New York City. Clin Infect Dis 2002;35:1238-43.
CDC. evised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health care settings. MMWR 2006;55(RR-14):1-17.
Phillips AN, Lee CA, Elford J, et al. More rapid progression to AIDS in older HIV-infected people: the role of CD4+ T-cell counts. J Acquir Immune Defic Syndr 1991;4:970-5.
Manrique L, Aziz M, Adeyemi OM. Successful immunologic and virologic outcomes in elderly HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;54:332-34.
Tumbarello M, Rabagliati R, de Gaetano Donati K, et al. Older HIV-positive patients in the era of highly active antiretroviral therapy: changing a scenario. AIDS 2003;17:128-31.
Perez J, Moore R. Greater effect of highly active antiretroviral therapy on survival in people aged > or = 50 years compared with younger people in an urban observational cohort. Clin Infect Dis 2003;36:212-8.
Branas F, Berenguer J, Sánchez-Conde M, et al. The eldest of older adults living with HIV: response and adherence to highly active antiretroviral therapy. Am J Med 2008 121 :820-4.
Yoshikawa TT. Epidemiology and unique aspects of aging and infectious diseases. Clin Infect Dis 2000;30:931-3.
Manfredi R. HIV disease and advanced age: an increasing therapeutic challenge. Drug Aging 2001;19:647-69.
Maes CA, Luis M. Knowledge of AIDS, perceived risk of AIDS, and at-risk sexual behaviors among older adults. J Am Acad Nurse Prakt 2003;15:509-16.
Yates ME, Stellato RK, Johannes CB, Avis NE. The importance of AIDS-related knowledge for mid-life and older women. AIDS Educ Prev 1999;11:224-31.