W terapii niewydolności serca od 2021 roku jest obserwowane odejście od stosowanego jeszcze do niedawna schematu, w którym cele terapii były osiągane stopniowo. Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego rekomendują zastosowanie takiego schematu leczenia, który pozwala osiągnąć korzyści kliniczne już w pierwszych dniach i tygodniach terapii niewydolności serca, poprawiając jednocześnie jakość życia i rokowanie pacjenta. Naszym celem jest stosowanie takiego leczenia, które pozwoli nam zadziałać: szybko, skutecznie, bezpiecznie i optymalnie jednoczasowo na różne szlaki patofizjologiczne niewydolności serca

– wskazuje prof. Małgorzata Lelonek, FESC, FHFA, kierownik Zakładu Kardiologii Nieinwazyjnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Niewydolność serca: nowe możliwości

Eksperci Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podkreślają, że na przestrzeni ostatnich lat w obszarze wytycznych naukowych dotyczących diagnostyki i terapii niewydolności serca pojawiło się wiele zmian, co wynika z przełomowych wyników dużych badań klinicznych.

– Cały czas obserwujemy postęp w leczeniu niewydolności serca. Niewydolność serca to wciąż wprawdzie schorzenie, którego nie potrafmy wyleczyć, stale jednak opracowywane są efektywne narzędzia terapeutyczne. Kierunek zmian w sukcesywnie aktualizowanych wytycznych towarzystw naukowych wydaje się bardzo dobry. Wytyczne wprowadziły do praktyki klinicznej nowe molekuły, które mają udokumentowane korzystne działanie na tak zwane twarde punkty końcowe: przedłużają życie pacjentowi z niewydolnością serca i zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu tego schorzenia. Co bardzo istotne dla pacjenta, poprawiają także jakość życia. W przypadku tak złożonej jednostki chorobowej, jaką jest niewydolność serca, to zmiany o charakterze przełomowym – wskazuje prof. Małgorzata Lelonek.

Trend w wytycznych: upraszczanie terapii

Zdaniem prof. Małgorzaty Lelonek, jeśli mówić o trendach w wytycznych dotyczących diagnostyki i terapii niewydolności serca, można wskazać wyraźny kierunek zmian: upraszczanie leczenia.

– Obserwujemy odejście od stosowanego jeszcze do niedawna schematu, w którym terapia niewydolności serca była wprowadzana stopniowo i rozciągnięta w czasie. Klinicyści i badacze wiedzą, że czas dla pacjenta z niewydolnością serca jest niezwykle ważny. Chodzi zatem o to, żeby niezwłocznie po rozpoznaniu niewydolności serca wdrażać wszystkie grupy leków, które działają na patofizjologię niewydolności serca – idealnie jednoczasowo. Im więcej zablokuje się szlaków patofizjologicznych niewydolności serca przy udziale różnych grup leków, tym rokowanie pacjenta jest lepsze. Niższe jest także ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Chcemy działać kompleksowo, ale jednocześnie tak, by z punktu widzenia pacjenta terapia nie była skomplikowana ani uciążliwa – wyjaśnia prof. Małgorzata Lelonek.

Terapia przyjazna pacjentowi

Zdaniem przewodniczącej Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego korzystną zmianą w leczeniu niewydolności serca jest fakt, że nowe molekuły, które dołączyły do schematu terapii niewydolności serca - inhibitory SGLT2 (flozyny) - nie wymagają monitorowania laboratoryjnego.

– Stosując flozyny nie obawiamy się o parametry laboratoryjne naszego pacjenta, zbyt wolną pracę jego serca, zbyt niskie ciśnienie tętnicze krwi. To bardzo istotne, biorąc pod uwagę realia ograniczonego dostępu do wizyt u lekarza. Zwłaszcza w okresach zwiększonej zachorowalności na różnego typu infekcje, kiedy umówienie wizyty u lekarza rodzinnego bywa wyzwaniem – mówi prof. Małgorzata Lelonek.

W ocenie ekspertki inhibitory SGLT2 mają nie tylko potwierdzone bezpieczeństwo i efektywność terapii, lecz także udowodnioną szybkość działania. Korzyści kliniczne (w tym przede wszystkim redukcję ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych) obserwuje się już w niespełna miesiąc od włączenia leku. Rokowania pacjenta poprawiają się bardzo szybko, a to ważne w przypadku schorzenia, w którym krytycznym czynnikiem rokowniczym jest czas.

Nowe nadzieje dla pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca

Zdaniem prof. Małgorzaty Lelonek w ostatnim czasie pojawia się coraz więcej doniesień sugerujących, że być może już wkrótce pojawi się fundamentalne zalecenie dotyczące terapii z zastosowaniem flozyn dla wszystkich pacjentów z niewydolnością serca - niezależnie od frakcji wyrzutowej lewej komory serca.

– Aktualne wytyczne naukowe dotyczące flozyn obejmują grupę pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, jednak dla tej grupy leków w badaniach klinicznych udokumentowano korzyści zarówno dla populacji pacjentów z frakcją wyrzutową poniżej 40 proc. (z dysfunkcją lewej komory), jak i z frakcją wyrzutową powyżej 40 proc. Dla tych ostatnich inhibitory SGLT2 to pierwsza grupa leków, która korzystnie wpływa na rokowanie. Dla tych chorych nie mieliśmy dotychczas dedykowanego leczenia. Kiedy śledzę doniesienia literaturowe i głosy ekspertów z Europy i USA spodziewam się, że w środowisku naukowym pojawi się propozycja, aby fundamentalna terapia była elementem schematu leczenia obydwu grup pacjentów z niewydolnością serca niezależnie od frakcji wyrzutowej. Istotna jest - i z pewnością wciąż pozostanie - personalizacja związana z indywidualnymi uwarunkowaniami, na przykład schorzeniami współistniejącymi u poszczególnych chorych z niewydolnością serca – wskazuje prof. Małgorzata Lelonek.

Wytyczne naukowe a warunki systemowo-administracyjne

W zakresie dostępności terapii niewydolności serca zalecanych przez aktualne wytyczne naukowe dla polskich pacjentów, prof. Małgorzata Lelonek wskazuje kamienie milowe i cele do osiągnięcia:

– W maju 2022 roku ogłoszono refundację flozyn stosowanych u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Ta decyzja Ministerstwa Zdrowia sprawiła, że lekarze mogli zaproponować to leczenie większej grupie pacjentów z niewydolnością serca. Ponieważ cena leku dla pacjenta stała się znacznie korzystniejsza, jako klinicyści mogliśmy mieć nadzieję czy wręcz pewność, że nasi pacjenci wystawioną receptę zrealizują. Aby móc leczyć się nowocześnie, skutecznie i bezpiecznie, pacjent musi być w stanie sobie na terapię pozwolić. Refundacja flozyn była zatem niezwykle ważnym i pozytywnym krokiem na drodze do realnej poprawy opieki nad pacjentami z niewydolnością serca w Polsce – podkreśla prof. Małgorzata Lelonek.

W lipcu 2022 roku Ministerstwo Zdrowia rozszerzyło refundację flozyn (jak dotąd jednego z dostępnych w Polsce leków, przy czym korzystne działanie w tym wskazaniu wykazały obydwie dostępne w Polsce terapie)) o nowe wskazanie: leczenie przewlekłej choroby nerek. Uporządkowano także wskazania do stosowania flozyn w cukrzycy. Zdaniem prof. Małgorzaty Lelonek to bardzo istotne kroki, biorąc pod uwagę, że aż połowa pacjentów z niewydolnością serca ma współistniejącą przewlekłą chorobę nerek a co najmniej 30 proc. chorych na niewydolność serca ma współistniejącą cukrzycę.

Schemat RAASi/BB/MRA/SGLT2i: warunki optymalnej terapii

Zdaniem ekspertki zalecany w wytycznych naukowych schemat terapeutyczny niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową oparty na czterech filarach: RAASi/BB/MRA/SGLT2i (inhibitorach układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAASi), lekach β-adrenolitycznych (BB), antagonistach receptora mineralokortykoidowego (MRA) oraz inhibitorach SGLT2 (SGLT2i) w polskiej praktyce klinicznej może i powinien być stosowany w sposób bardziej optymalny. W opinii specjalistki oprócz najszybszego jak to tylko możliwe obejmowania refundacją terapii zawartych w wytycznych naukowych (obecnie nie wszystkie leki zawarte w schemacie są objęte refundacją), ważnym czynnikiem w tym kontekście są działania edukacyjne w zakresie identyfikacji pacjenta z niewydolnością serca oraz doniesień dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania schematu RAASi/BB/MRA/SGLT2i.

– Wciąż pojawiają się nowe subanalizy i doniesienia. Nasza wiedza dotycząca leczenia pacjenta z niewydolnością serca w dobie innowacyjnych terapii cały czas ulega zmianie. Istotne, by edukacja miała wymiar wielopłaszczyznowy. Konieczne są działania skierowane do grona kardiologicznego, jak i lekarzy rodzinnych oraz internistów. Tym bardziej, że w warunkach polskich większość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca realizowana jest w ramach oddziałów internistycznych. Ze względu na częste współistnienie z niewydolnością serca określonych schorzeń nie mniej istotne jest prowadzenie interdyscyplinarnych działań edukacyjnych kierowanych jednocześnie do: kardiologów, specjalistów medycyny rodzinnej, ale także do: diabetologów, nefrologów, geriatrów oraz pulmonologów. Pacjent z niewydolnością serca (oraz innymi schorzeniami współistniejącymi) trafia do każdego z wymienionych specjalistów. Ważne, byśmy jako klinicyści mieli świadomość jak zaopiekować się naszym wspólnym pacjentem w sposób najlepszy z możliwych, z wykorzystaniem zalecanych w wytycznych naukowych, dostępnych w naszym kraju, innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych.

IV filary schematu terapii niewydolności serca wydłużają życie pacjentów nawet o kilka lat

Nowy profil pacjenta z niewydolnością serca wymaga stosowania innowacyjnych, skutecznych i bezpiecznych narzędzi klinicznych już od początku leczenia. Przywykliśmy, że pacjent z niewydolnością serca wychodzi ze szpitala z zaleconymi dwoma-trzema lekami kardiologicznymi. Czemu nie mielibyśmy dołożyć do tego schematu zalecanego przez wytyczne czwartego leku, o którym wiemy, że znacząco zmieni rokowania pacjenta i który jednocześnie nie niesie za sobą istotnych powikłań czy obciążeń? Możemy i powinniśmy dawać naszym pacjentom z niewydolnością serca szansę na życie lepszej jakości, dłuższe nawet o kilka lat – uważa prof. Agnieszka Pawlak, przewodnicząca-elekt Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Nowy profil pacjenta z niewydolnością serca

W czasie kolejnych fal pandemii COVID-19 eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego przestrzegali przed spodziewanymi negatywnymi konsekwencjami pandemii dla populacji pacjentów kardiologicznych. Ostrzegali przede wszystkim przed negatywnymi następstwami kolejnych lockdownów i związanym z nimi niezgłaszaniem się pacjentów z nagłymi incydentami kardiologicznymi i zaostrzeniami chorób układu sercowo-naczyniowego do placówek ochrony zdrowia. Zdaniem kardiologów obawy, niestety, potwierdziły się.

– Z przykrością stwierdzam, że w 2023 roku do poradni kardiologicznych trafia wciąż bardzo wielu pacjentów z niewydolnością serca, jednak ich profil jako chorych jest inny niż znany nam jeszcze do niedawna. Dzisiejsi pacjenci częściej zgłaszają się do nas w wyższych stadiach zaostrzeń niewydolności serca. Co więcej, schorzenie to nierzadko rozwija się u pacjentów na tle lub współistniejąco z powikłaniami infekcji COVID-19. Częściej niż przed pandemią obserwujemy powikłania zatorowo-zakrzepowe zakażenia koronawirusem, takie jak zatorowość płucna. Częściej diagnozujemy stany zapalne mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia – wylicza prof. Agnieszka Pawlak, prof. PAN, kierownik Pododdziału Niewydolności Serca w Klinice Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, przewodnicząca-elekt Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Według specjalistki dodatkowym czynnikiem, który negatywnie wpływa na stan pacjentów z niewydolnością serca, jest zwiększony odsetek depresji wśród tej grupy chorych. Zdaniem prof. Agnieszki Pawlak również niełatwa sytuacja ekonomiczna sprawia, że dla wielu pacjentów optymalne leczenie niewydolności serca bywa obecnie wyzwaniem.

– Niewykupywanie przez pacjenta niektórych z zaleconych leków, przerwa lub brak kontynuacji zaleconego leczenia mogą skutkować nawrotami zaostrzeń niewydolności serca i znacząco większym ryzykiem hospitalizacji, która negatywnie wpływa na rokowania. Przy bardziej złożonym profilu pacjenta z niewydolnością serca są to czynniki, które wymagają zastosowania nowoczesnych narzędzi klinicznych najszybciej, jak to możliwe – od początku leczenia. Obecnie dysponujemy takimi narzędziami, ale w codziennej praktyce klinicznej możemy i powinniśmy korzystać z nich bardziej optymalnie – zaznacza prof. Agnieszka Pawlak.

Nowe narzędzia – znacząca zmiana rokowań

Innowacyjne technologie lekowe, które na przestrzeni ostatnich lat pojawiły się w obszarze niewydolności serca to zdaniem kardiologów przełomowa szansa dla pacjentów. Wytyczne towarzystw naukowych z 2021 roku wprowadziły nową koncepcję leczenia pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca, opartą o cztery filary. To schemat: RAASi/BB/MRA/SGLT2i (inhibitory układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAASi), leki β-adrenolityczne (BB), antagoniści receptora mineralokortykoidowego (MRA) oraz inhibitory SGLT2 (SGLT2i). Nowością w schemacie terapii niewydolnością serca z obniżoną frakcją lewej komory serca jest czwarty filar, oparty na inhibitorach SGLT2 – flozynach.

– Przeprowadzone metaanalizy wskazują, że zastosowanie schematu terapii niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca opartego na czterech filarach pozwala na wydłużenie czasu przeżycia pacjentów nie o kilka miesięcy, ale o kilka lat. Dane mówią o ośmiu latach w przypadku pacjentów, u których rozpoznajemy niewydolność serca około 55. roku życia. W przypadku pacjentów, u których niewydolność serca rozpoznana jest w wielu 65 lat, czas przeżycia wynosi 6 lat. To wręcz nieprawdopodobnie dobre wyniki w odniesieniu do rezultatów uzyskiwanych dla innych leków w dowolnej dziedzinie medycyny! Co więcej, badana terapia w badaniach klinicznych nie była porównywana do placebo (niedziałającej alternatywy) ale do terapii zawartej wcześniej w wytycznych naukowych. Przełom w rokowaniach jest więc tym większy – wskazuje prof. Agnieszka Pawlak.

IV filary lepszej jakości i dłuższego życia pacjentów z niewydolnością serca

Mimo imponujących wyników badań klinicznych i metaanaliz, w Polsce według schematu opartego na czterech filarach leczony jest wciąż niewielki odsetek pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca.

– Doniesienia zjazdowe z ubiegłorocznego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego prezentowały wyniki hiszpańskiego rejestru leczenia pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca, opartego na czterech filarach. Rejestr dotyczył pacjentów pierwszorazowych, to jest takich chorych, którzy do szpitala z powodu niewydolności serca trafiali po raz pierwszy (nigdy wcześniej nie byli leczeni z powodu niewydolności serca). Okazało się, że ponad 50 proc. pacjentów, których dotyczył rejestr, było wypisywanych ze szpitali po hospitalizacji z ustalonym leczeniem czteroskładnikowym (w tym: sakubirtylem-walasartanem i flozyną). W Polsce to schemat stosowany wśród tej grupy pacjentów rzadko. Mamy w tym zakresie jeszcze wiele do zrobienia – przyznaje prof. Agnieszka Pawlak i dodaje:

– Jako lekarze musimy mieć więcej odwagi w zalecaniu i wdrażaniu schematu terapii niewydolności serca opartej na czterech filarach. Przywykliśmy, że w trakcie hospitalizacji nasz pacjent wychodzi ze szpitala z zaleconymi dwoma-trzema lekami kardiologicznymi. Czemu nie mielibyśmy dołożyć do tego schematu czwartego leku, o którym wiemy, że znacząco zmieni rokowania pacjenta i który jednocześnie nie niesie za sobą istotnych powikłań czy obciążeń? Możemy i powinniśmy dawać naszym pacjentom z niewydolnością serca szansę na życie lepszej jakości, dłuższe nawet o kilka lat.

Cel: skuteczna edukacja kardiologiczna

Zdaniem Prof. Agnieszki Pawlak ważnym czynnikiem na drodze do poprawy opieki nad pacjentami z niewydolnością serca jest efektywna edukacja kardiologiczna.

– Ważnym filarem edukacji w obszarze niewydolności serca są pielęgniarki i pielęgniarze kardiologiczni. To oni stanowią główny filar edukacji pacjentów z niewydolnością serca, ucząc chorych, jak na co dzień dbać o właściwe leczenie i zdrowy styl życia, które poprawiają skuteczność prowadzonej terapii. To pielęgniarki i pielęgniarze uczą pacjentów, na jakie objawy powinni zwrócić ich uwagę i skłonić do działania, by uniknąć silnych zaostrzeń niewydolności serca oraz hospitalizacji z ich powodu. Wiemy, jak istotna jest świadomość i wiedza pacjenta w obszarze zdiagnozowanego u niego schorzenia. Kiedy pacjent wie, jak może rozwijać się jego choroba, jakie symptomy mogą świadczyć o zaostrzeniu i jak w takich sytuacjach postępować, nie czuje się bezradny. Śmiało i pewnie sięga po właściwe narzędzia dostępne w ramach sytemu opieki zdrowotnej. Leczenie przebiega szybciej, skuteczniej, jest dla pacjenta mniej obciążające.

Dr hab. n. med. Maciej Kempa: Innowacyjne narzędzia kliniczne zmieniły spojrzenie

na prewencję nagłego zgonu sercowego

Newralgiczny okres, kiedy pacjent w stanie podwyższonego ryzyka nagłego zgonu sercowego (NZS) oczekiwał na decyzję o implantacji na stałe układu defibrylującego jeszcze do niedawna spędzał klinicystom sen z powiek. Jak zabezpieczyć chorego zagrożonego NZS tu i teraz? Zwłaszcza, jeśli nie ma pewności, czy zagrożenie za jakiś czas nie minie i wszczepiony pacjentowi na stałe układ okaże się niepotrzebny? Coraz częściej dzieje się tak dzięki efektywnej farmakoterapii. W newralgicznym okresie od kilku tygodni do nawet do 2-3 miesięcy, u pacjentów zagrożonych nagłym zatrzymaniem krążenia, którego charakter może być przemijający, możemy rozważyć zastosowanie kamizelki defibrylującej – nieinwazyjnej technologii, która pozwala podejmować decyzję terapeutyczną w sposób bezpieczny, spokojny i przemyślany. Do tej pory z tej formy zabezpieczenia skorzystało około 100 pacjentów w Polsce. To ważna możliwość kliniczna – uważa dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

NZK i niewydolność serca

Niewydolność serca stanowi główny czynnik ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu a tym samym nagłego zatrzymania krążenia w ich przebiegu. Jak potwierdzają kardiolodzy, ryzyko to zwiększa się proporcjonalnie do stopnia niewydolności serca.

– Im niewydolność serca bardziej zaawansowana, tym większe ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca – potwierdza dr hab. n. med. Maciej Kempa i wyjaśnia: – Warto wiedzieć, że nie bez znaczenia jest tło komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym ich dwie podstawowe przyczyny: choroba niedokrwienna serca (choroba wieńcowa), która odpowiada za około 80 proc. komorowych zaburzeń rytmu oraz kardiomiopatie niewieńcopochodne, odpowiedzialne za ok. 15 proc. arytmii komorowych. Pozostałe kilka procent przypadków groźnych zaburzeń rytmu ma związek z rzadziej występującymi schorzeniami, w tym uwarunkowanymi genetycznie, które niekoniecznie muszą przebiegać z niewydolnością serca.

Jak zaznacza specjalista, zarówno choroba wieńcowa, jak i kardiomiopatia rozstrzeniowa zazwyczaj przebiegają z dysfunkcją skurczową serca i im jej stopień jest bardziej nasilony, tym ryzyko arytmii jest większe.

Kiedy potrzebne jest ICD?

Najistotniejszymi kryteriami kwalifikacji pacjenta do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ang. implantable cardioverter defibrillator) w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego są oznaczona w echokardiografii frakcja wyrzutowa lewej komory serca oraz stopień niewydolności serca wyrażony w skali NYHA. W wytycznych z 2015 roku i 2021 roku zawarto informację, że od II stopnia niewydolności serca w skali NYHA wzwyż i przy frakcji wyrzutowej lewej komory serca nieprzekraczającej 35 proc. ryzyko wystąpienia NSZ jest istotne.

– Warto podkreślić: właściwie każdorazowo podczas kwalifikacji do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego stopień niewydolności serca musi być oszacowany i wzięty pod uwagę w procesie decyzyjnym. Można stwierdzić, że jeśli niewydolność serca nie występuje, ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia i nagłego zgonu sercowego uchodzi za stosunkowo niewielkie - nawet, jeśli frakcja wyrzutowa lewej komory serca jest obniżona. Jeśli pacjent nie ma stwierdzonej istotnej niewydolności serca (NYHA I), musi mieć naprawdę niską frakcję wyrzutową - poniżej 30 proc., żeby być traktowany jako zagrożony NZS i zakwalifikowany do implantacji ICD – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Nowe spojrzenie na prewencję NZS

To, co zmieniło się w ostatnich wytycznych naukowych, to mniejszy niż dotychczas entuzjazm badaczy do rekomendacji wszczepiania kardiowerterów-defibrylatorów pacjentom, u których nie stwierdzono choroby wieńcowej.

– W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology, ESC) niezmienione pozostały wskazania do implantacji ICD w przypadku wieńcowego podłoża arytmii komorowych, natomiast w profilaktyce pierwotnej NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej wskazania osłabiono – z I klasy do klasy IIa. Jest to związane z wynikami obserwacji mówiącymi o tym, że ryzyko NZS w kardiomiopatii niewieńcopochodnej jest nieco mniejsze niż w kardiomiopatii wieńcopochodnej. Dodatkowo, dzięki innowacyjnej farmakoterapii obecnie nierzadko udaje nam się uzyskać poprawę stanu pacjenta zagrożonego NZS – zarówno w kardiomiopatii wieńcopochodnej, jak niewieńcopochodnej (zwłaszcza w drugim przypadku poprawa stanu pacjentów bywa spektakularna). Przyczyny zagrożenia NZS bywają tym samym odwracalne. To na przykład zmiany pozapalne, które po kilku tygodniach czy miesiącach mogą ustąpić. Substrat, czyli podłoże arytmii, zanika a nasz pacjent wychodzi ze wskazań do implantacji układu. Nie chcemy w takiej sytuacji obarczać chorego wszczepionym na stałe urządzeniem, które po jakimś czasie może się okazać po prostu niepotrzebne. Jeszcze do niedawna decyzja w takiej sytuacji była trudna, ponieważ w praktyce nie mieliśmy innej niż ICD możliwości zabezpieczenia chorych zagrożonych NZS – wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Kamizelka defibrylująca

W poprzedniej edycji wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiła się możliwość zabezpieczenia pacjenta zagrożonego nagłym zgonem sercowym za pomocą kamizelki defibrylującej. Według obecnie obowiązujących wytycznych technologia ta znajduje się w klasie zaleceń IIa. Oznacza to, że powinna być rozważona u pacjentów w prewencji wtórnej nagłego zgonu sercowego, czyli u tych chorych, którzy już kiedyś przebyli nagłe zatrzymanie krążenia, u których ryzyko wystąpienia ponownego incydentu jest bardzo duże i którzy w momencie kwalifikacji nie są - z różnych powodów - kandydatami do implantacji kardiowertera-defibrylatora. Ponadto według wytycznych ESC kamizelka defibrylująca może być rozważona także u chorych we wczesnym okresie pozawałowym.

– W świetle wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz w kontekście zaleceń zawartych w Opinii Ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego kamizelka defibrylująca to forma zabezpieczenia dedykowana pacjentom z odwracalnymi przyczynami zwiększającymi ryzyko NZK. Oznacza to, że możemy rozważyć zastosowanie tej technologii wtedy, kiedy liczymy, że na przykład dzięki stosowanej innowacyjnej farmakoterapii ryzyko NZS znacząco się zmniejszy i implantacja układu defibrylującego na stałe nie będzie potrzebna – tłumaczy dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Jak wyjaśnia ekspert, przykładem takiej sytuacji klinicznej jest kardiomiopatia połogowa. Im dłuższy czas upłynął od porodu, tym niewydolność serca ma szansę stopniowo zanikać a frakcja wyrzutowa lewej komory serca stale się poprawiać - ryzyko wystąpienia u pacjentki NZK staje się znacząco mniejsze.

– Nie chcielibyśmy na przykład implantować pacjentce układu, który - po jakimś czasie niepotrzebny - zostanie nadal w jej ciele i konieczne będzie jego usuwanie, co jest zabiegiem podwyższonego ryzyka. W takim przypadku możemy rozważyć zabezpieczenie naszej pacjentki z kardiomiopatią połogową za pomocą kamizelki defibrylującej, która przez kilka tygodni do nawet 3 miesięcy będzie zabezpieczała ją przed nagłym zgonem sercowym. Kiedy kardiomiopatia połogowa ustąpi, terapia (czasowa lub układ defibrylujący) nie będą już potrzebne. Kamizelka defibrylująca ma postać lekkiej i elastycznej kamizelki noszonej bezpośrednio na ciele. Jest to zewnętrzny układ diagnostyczno-terapeutyczny, na który składa się zestaw trzech elektrod defibrylujących i czterech elektrod EKG oraz urządzenie sterujące – zarządzające ich pracą a zawierające także baterię. Ta forma zabezpieczenia nie jest inwazyjna – zaznacza dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Czas na przemyślaną decyzję

Innym przykładem możliwości zastosowania kamizelki defibrylującej wymienianym przez ekspertów są pacjenci zagrożeni arytmiami komorowymi, oczekujący na przeszczep serca. Kolejną grupę stanowią chorzy, u których zaimplantowany układ ICD usunięto z powodu infekcji i którzy oczekują na ponowne jego wszczepie. Innym przykładem są pacjenci oczekujący na decyzję terapeutyczną - na przykład chorzy będący w trakcie szczegółowej diagnostyki, w tym genetycznej.

Innym wskazaniem do zastosowania kamizelki defibrylującej jest wczesny okres pozawałowy (obecna klasa wskazań do zastosowania kamizelki defibrylującej w tej sytuacji klinicznej to IIb).

– We wszystkich wytycznych mówi się o 40 kluczowych dniach po zawale serca. To w istocie trudny moment. Wyniki dużych badań klinicznych mówią o tym, że w tym newralgicznym czasie wszczepienie kardiowertera-defibrylatora może być dla pacjenta z jednej strony potencjalnie potrzebne, z drugiej - szkodliwe. Jest to pewnego rodzaju paradoks: wiemy, że chorzy świeżo po przebytym zawale serca są zagrożeni NZS, ale nie chcemy im wszczepić defibrylatora, ponieważ mamy nadzieję, że po jakimś czasie ich stan i rokowania poprawią się, a wskazania do implantacji ICD ustąpią. Nie chcemy pochopnie obarczać pacjentów inwazyjną terapią oraz związanymi z jej zastosowaniem powikłaniami. Tym bardziej, kiedy po jakimś czasie może się okazać, że tego rodzaju leczenie nie było potrzebne. Tu także sprawdza się kamizelka defibrylująca, dając nam czas na spokojną, przemyślaną decyzję terapeutyczną – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Zdaniem specjalisty warto rozważyć tę formę zabezpieczenia pacjentów będących we wczesnym okresie po zawale serca i z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak: nieutrwalona arytmia, omdlenia, bardzo niska frakcja wyrzutowa lewej komory serca - we wszystkich tych sytuacjach, kiedy coś w pierwszym okresie po zawale serca dodatkowo zwiększa wystąpienie groźnej dla życia arytmii.

W Polsce za pomocą kamizelki defibrylującej od 2020 roku zabezpieczono około 100 pacjentów, z czego prawie 50 ostatecznie nie wymagało implantacji ICD a ponad 30 chorym wszczepiono układ defibrylujący (pozostali pacjenci są nadal zabezpieczeni kamizelką i czekają na wyniki badań i decyzje terapeutyczne).

– Na podstawie badań klinicznych, ale także na podstawie naszych polskich danych można stwierdzić, że kamizelka defibrylująca daje istotną możliwość zabezpieczenia pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym, w tym możliwość przemyślanego zastosowania terapii docelowej. Nie każdy chory zagrożony w danym momencie NZS wymaga implantacji urządzenia defibrylującego na stałe a zabezpieczenie czasowe za pomocą kamizelki pozwala chronić naszych pacjentów w okresie przemijającego zagrożenia – podkreśla dr hab. n. med. Maciej Kempa.

Dotychczas zabezpieczenie pacjentów zagrożonych nagłym zgonem sercowym za pomocą tej technologii było w Polsce finansowane albo w ramach badań klinicznych albo w oparciu o indywidualną zgodę płatnika. Obecnie trwają prace nad wdrożeniem procedury refundacyjnej tej technologii.

W Polsce przeszkolono 1000 Pielęgniarek - Edukatorek Niewydolności Serca

Pod Patronatem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK), Asocjacji Niewydolności Serca PTK oraz Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych opracowano Program Edukacji i Certyfikacji Pielęgniarek i Pielęgniarzy Niewydolności Serca w Polsce. Certyfikat Pielęgniarki – Edukatorki Niewydolności Serca otrzymało pierwszych 1000 absolwentek kursu w Polsce. Zdaniem ekspertów polski system opieki zdrowotnej może wykorzystać potencjał nowych uprawnień personelu pielęgniarskiego dwojako: w ramach zaangażowania pielęgniarek niewydolności serca na dedykowanych tej jednostce chorobowej istniejących oddziałach szpitalnych oraz jako element wdrożenia specjalistycznych świadczeń zdrowotnych, które przewidziano w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) w ramach konsultacji pacjenta z pielęgniarką niewydolności serca.

Szczególne potrzeby pacjentów z niewydolnością serca

Według ekspertów Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego pacjenci z niewydolnością serca potrzebują dedykowanej opieki specjalistycznej.

– Niewydolność serca to szczególny obszar kliniczny, ponieważ to schorzenie niesie ze sobą istotne zagrożenia dla pacjenta: przedwczesną śmierć (rokowanie w niewydolności serca jest gorsze niż w wielu chorobach nowotworowych a od pojawienia się objawów okres 5-letniego przeżycia osiąga niespełna połowa chorych), konieczność przebywania w szpitalu z powodu zaostrzenia i przyjmowania leków dożylnych, konieczność interwencji - zarówno wieńcowych, jak i zastawkowych, z zakresu elektroterapii a wreszcie wspomagania krążenia czy przeprowadzenia przeszczepu serca. To obszar szczególny także dlatego, że niewydolność serca wymaga zaangażowania wielu środowisk: lekarskiego (najlepiej dedykowanego niewydolności serca), pielęgniarskiego (najlepiej pielęgniarek niewydolności serca), interdyscyplinarnego (ze względu na konieczność optymalnego leczenia chorób współistniejących, ale także współpracy z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej) oraz samego pacjenta i jego najbliższych. W tym kontekście kluczowa jest edukacja wszystkich wymienionych stron. Jeśli chodzi o specyficzne potrzeby, pacjent z niewydolnością serca wymaga monitorowania - zarówno z wykorzystaniem urządzeń, jak i monitorowania klinicznego. Wymaga także niezwłocznej reakcji, jeśli na jego ścieżce pojawią się nowe zdarzenia czy uwarunkowania. Przy tym wszystkim warto podkreślić, że niewydolność serca to obszar szczególny także i z tego powodu, że schorzenie to istotnie pogarsza jakość życia pacjenta. Niewydolność serca prowadzi do wielu ograniczeń w życiu, wyłącza chorego z życia społecznego, rodzinnego. Nierzadkim problemem pacjentów z niewydolnością serca jest towarzysząca chorobie depresja. Z tego względu nie ma wątpliwości, że niewydolność serca wymaga wielopłaszczyznowego podejścia, w które wpisuje się potrzeba koordynacji i dedykowanej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej pacjenta – mówi prof. Małgorzata Lelonek, FESC, FHFA, kierownik Zakładu Kardiologii Nieinwazyjnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Edukacja pacjenta przez wyszkolony personel

Idea dedykowanej opieki nad pacjentem z niewydolnością serca jest zawarta w międzynarodowych wytycznych i zaleceniach dotyczących tej jednostki chorobowej. W Polsce stanowiła jeden z najistotniejszych elementów Programu Koordynowanej Opieki nad Pacjentem z Niewydolnością Serca (KONS).

– Zawarty w wytycznych i zaleceniach model dedykowanej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca sprawdza się w codziennej praktyce klinicznej. W Polsce mieliśmy okazję zweryfikować tę formę opieki we współpracy ze środowiskiem pielęgniarskim. Okazało się, że dedykowane podejście pielęgniarki, która ma możliwość zaprezentowania pacjentowi i przedyskutowania z nim materiałów edukacyjnych dotyczących niewydolności serca jest bardzo dobrym i bardzo ważnym elementem terapii tego schorzenia. Potwierdzają to badania testowe przeprowadzone wśród pacjentów sprawdzanych po kilku miesiącach od takich konsultacji. Ci chorzy, którzy mogli skorzystać z konsultacji z przeszkoloną w zakresie niewydolności serca pielęgniarką, wykazywali większą świadomość swojej choroby i umieli lepiej rozpoznawać symptomy jej zaostrzeń. Wiedzieli ponadto, jak w razie potrzeby samodzielnie, w sposób bezpieczny i właściwy modyfikować stosowaną farmakoterapię – wyjaśnia prof. Jadwiga Nessler, Kierownik Kliniki Choroby Wieńcowej IK UJ CM, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Niewydolności Serca i Opieki Paliatywnej.

Lepsze wykorzystanie dostępnych narzędzi opieki

Zdaniem specjalistów pacjenci korzystający ze wsparcia pielęgniarek przeszkolonych w zakresie niewydolności serca mają większą wiedzę na temat różnych narzędzi dostępnych w ramach systemu opieki zdrowotnej, które w razie potrzeby pomagają lepiej zarządzać schorzeniem.

– Pacjenci przeszkoleni przez pielęgniarki niewydolności serca pewniej poruszają się po ścieżkach systemowej opieki zdrowotnej. Nie zwlekają z umówieniem wizyty u lekarza pierwszego kontaktu lub specjalisty kardiologa, jeśli tylko zaistnieje taka potrzeba kliniczna. Interesują się różnego rodzaju programami kardiologicznymi, badaniami klinicznymi, pilotażowymi inicjatywami edukacyjnymi oraz terapeutycznymi. Śmiało i chętnie pytają swojego lekarza prowadzącego o różne możliwości terapii. Są zmotywowani, by leczyć się najlepiej, jak to tylko możliwe i przejmują za to odpowiedzialność. Świadomy pacjent potrafi podjąć lepsze decyzje terapeutyczne a jego leczenie okazuje się skuteczniejsze. Właściwe przygotowanie pacjenta do terapii jest tym bardziej istotne, że diagnoza niewydolności serca bywa dla pacjentów informacją paraliżującą – wywołującą lęk, niepewność, dezorientację. Kiedy do strachu dochodzi niewiedza, zasób narzędzi pozwalających na właściwe zadbanie o siebie nierzadko okazuje się niewystarczający – podkreśla prof. Agnieszka Pawlak, prof. PAN, kierownik Pododdziału Niewydolności Serca w Klinice Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, przewodnicząca-elekt Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Cel: wykorzystać potencjał nowych uprawnień

W Polsce przeszkolono już 1000 pielęgniarek niewydolności serca. Program kursu został ułożony przez zespół ekspertów z zakresu niewydolności serca. Patronat nad szkoleniem objęło Polskie Towarzystwo Kardiologiczne.

– Program certyfikacji obejmuje 12 lekcji przygotowanych przez ekspertów w formie webinarów i jest dedykowany osobom posiadającym prawo wykonywania zawodu Pielęgniarki/Pielęgniarza. Zaliczenie wszystkich lekcji i zdanie egzaminu certyfikacyjnego umożliwia otrzymanie Certyfikatu Edukatora Pielęgniarki/Pielęgniarza Niewydolności Serca. Do programu kursu wybrano zagadnienia kluczowe z punktu widzenia opieki nad pacjentem: specyfiki niewydolności serca, objawów schorzenia i jego zaostrzeń oraz umiejętności postępowania w przypadku ich wystąpienia. W agendzie szkolenia zawarto także zagadnienia z zakresu zdrowego stylu życia jako integralnego elementu optymalnej terapii i profilaktyki kardiologicznej. Program wykładów i ćwiczeń jest zakończony egzaminem i certyfikacją – mówi prof. Agnieszka Pawlak.

Zdaniem ekspertów istnieją dwie główne ścieżki wykorzystania nowych uprawnień w zakresie szkolenia specjalistycznego z zakresu pielęgniarstwa kardiologicznego. Pierwsza to zaangażowanie pielęgniarek niewydolności serca w edukację pacjentów w ramach istniejących szpitalnych oddziałów niewydolności serca. Tam pielęgniarka niewydolności serca miałaby bezpośrednią możliwość edukacji i szkolenia pacjentów, co zwiększałoby skuteczność podjętej terapii kardiologicznej i zapobiegało ponownym hospitalizacjom pacjentów, spowodowanym poważnymi zaostrzeniami schorzenia. Drugą ścieżką wskazywaną przez specjalistów jest wykorzystanie potencjału nowych uprawnień w ramach specjalistycznego programu opieki kardiologicznej, w którym zawarto ideę konsultacji pacjenta u pielęgniarki niewydolności serca w ramach opieki ambulatoryjnej (AOS).

Skutecznie zapobiegać kolejnym hospitalizacjom

Zdaniem prof. Piotra Szymańskiego, kierownika Centrum Kardiologii Klinicznej i Chorób Rzadkich Układu Sercowo-Naczyniowego CSK MSWiA w Warszawie, nowe uprawnienia w obszarze pielęgniarstwa kardiologicznego mogą być cenną odpowiedzią na istniejący problem wysokiej liczby i znaczących kosztów re-hospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca.

– Poprzez wprowadzenie do systemu opieki zdrowotnej konsultacji z udziałem pielęgniarek niewydolności serca można byłoby uniknąć wielu – w tym zwłaszcza powtórnych – hospitalizacji spowodowanych zaostrzeniami niewydolności serca. Wiemy z doświadczeń popartych weryfikacją testową, że taka forma opieki znacząco zwiększa jakość i skuteczność terapii kardiologicznej, co poprawia nie tylko długość, ale także jakość życia pacjentów z niewydolnością serca. Z punktu widzenia finansów publicznych to wartościowe narzędzie: obecnie koszt re-hospitalizacji stanowi bardzo istotne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej i zdecydowanie wymaga pilnego zaadresowania. Warto nadmienić, że w ostatnim okresie do systemu opieki nad pacjentami z niewydolnością serca włączono innowacyjne leki objęte refundacją. Dedykowana opieka pielęgniarska pozwoli na zapewnienie właściwego compliance w tym obszarze i lepsze wykorzystanie publicznych pieniędzy przeznaczanych na kosztowne terapie – podkreśla prof. Piotr Szymański.

Pozytywna ocena Środowiska Pielęgniarskiego

Według Marioli Łodzińskiej, wiceprezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Program Edukacji i Certyfikacji Pielęgniarek i Pielęgniarzy Niewydolności Serca w Polsce idealnie wpisuje się w ustawę o zawodach pielęgniarki i położnej, w której jednym z zadań jest edukacja zdrowotna i promocja zdrowia.

– Dodatkowe specjalistyczne uprawnienia pozwolą wyedukować pacjentów i zwiększyć świadomość na temat zagrożeń w zakresie nieodwracalnych zmian chorobowych i tym samym zapobiec konsekwencjom z tym związanym. Nowe uprawnienia pokażą innym, że zawód pielęgniarki jest nie tylko zawodem samodzielnym, ale też profesjonalnym, realizującym świadczenia zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Może to wyłącznie pozytywnie wpłynąć na prestiż tego zawodu – podkreśla prezes Mariola Łodzińska.

Podobnego zdania jest dr Renata Wolfshaut-Wolak, przewodnicząca Sekcji Pielęgniarstwa Kardiologicznego i Pokrewnych Zawodów Medycznych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Specjalistka podkreśla, że za atrakcyjnością kursu z punktu widzenia potrzeb pielęgniarek i ośrodków przemawia wysoka liczba uzyskanych w jego toku certyfikatów.

– Warto przypomnieć, że obecnie w polskim systemie opieki zdrowotnej nie istnieje specjalizacja z zakresu pielęgniarstwa kardiologicznego. Moje koleżanki, które legitymują się taką specjalizacją i pracują w zawodzie, uzyskały ją wcześniej. Specjalizacje pielęgniarskie zostały uszczuplone, specjalizacja kardiologiczna została wchłonięta przez pielęgniarstwo internistyczne. To ogólny trend z którym wiąże się fakt, że obecnie nabycie specyficznych umiejętności potrzebnych do pracy na oddziałach kardiologicznych, w tym oddziałach i pododdziałach niewydolności serca, łączy się z koniecznością odbycia kolejnych kursów kwalifikacyjnych. Kurs dla pielęgniarek i pielęgniarzy niewydolności serca wpisuje się w potrzeby osób, które chcą uzyskać umiejętności z tego zakresu. Od pielęgniarki obecnie wymaga się profesjonalnej wiedzy. Wspomniany kurs jej dostarcza, porządkuje i ujednolica zdobyte informacje. Obecnie istniejące przychodnie dla pacjentów z niewydolnością serca prowadzone przez pielęgniarki tylko potwierdzają zasadność istnienia nowych uprawnień, jak również wysokie umiejętności zawodowe zatrudnionych w dedykowanych poradniach pielęgniarek. Rosnąca liczba pacjentów z niewydolnością serca i ich specyficzne potrzeby stwarzają nie tyle potrzebę czy szansę, co wręcz konieczność nabywania przez pielęgniarki nowych umiejętności.