Nowotwory BRCA-zależne to wbrew powszechnej opinii nie tylko rak piersi czy rak jajnika, ale również rak prostaty i rak trzustki. Mimo stosunkowo szerokich możliwości zlecania i finansowania badań z koszyka świadczeń gwarantowanych w ramach hospitalizacji *1, zakres stosowanej w Polsce diagnostyki molekularnej w leczeniu tych nowotworów jest bardzo ograniczony i często zależy od kodu pocztowego.
Aż połowa nowo zdiagnozowanych pacjentek z rakiem jajnika nie ma wykonywanych badań w kierunku mutacji w genach BRCA1 i BRCA2. Jeszcze niższy odsetek wykonywanych w ramach hospitalizacji badań jest w raku piersi. Diagnostyka molekularna w kierunku mutacji BRCA1 i BRCA2 u pacjentek z rakiem piersi wykonywana u poniżej 10 proc.
W przypadku raka prostaty czy raka trzustki badania molekularne wykonywane są jedynie u 2-3 procent zdiagnozowanych pacjentów. Zdaniem ekspertów to znacznie mniejszy zakres niż wskazuje na to epidemiologia i zalecenia kliniczne. Dlaczego tak się dzieje? W opinii prof. Macieja Krzakowskiego niedostateczny stopień wykonywania badań w kierunku zaburzeń genów BRCA1/2 wynika z kilku przyczyn: przede wszystkim nieznajomości omawianych zaburzeń w profilaktyce i leczeniu chorych przez samych lekarzy, niedoskonałości organizacyjnych w zakresie diagnostyki molekularnej, jak również nieprawidłowych zasad finansowania badań.
BRCA – zależne, czyli jakie?
Aktualny stan wiedzy na temat podłoża molekularnego poszczególnych typów choroby nowotworowej wskazuje, że co najmniej cztery z nich są związane z mutacjami w genach BRCA. Do nowotworów BRCA-zależnych należą dwa najczęściej diagnozowane w poszczególnych grupach pacjentów – rak prostaty u mężczyzn oraz rak piersi u kobiet, a także rak jajnika i rak trzustki. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów z 2019 roku te cztery nowotwory odpowiadają w sumie za niemal 45 tysięcy zachorowań rocznie. Gdyby je potraktować jako jeden rodzaj nowotworu to znalazłby się on na 7 miejscu pod względem występowania w Polsce, z liczbą zbliżoną do raka odbytnicy i większą niż raka nerki czy żołądka.
Dlaczego tak ważna jest diagnostyka mutacji w genie BRCA?
– Wiedza o tym, czy pacjent posiada mutację BRCA to podstawa by mówić o precyzyjnym leczeniu tych nowotworów. Nowoczesne leczenie ukierunkowane molekularnie w porównaniu do chemioterapii gwarantuje nie tylko lepsza jakość życia pacjenta, ale przede wszystkim lepszy efekt kliniczny – podkreśla Anna Kupiecka prezes Fundacji OnkoCafe. Dodatkowo badanie nosicielstwa mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 u chorych ma znaczenie prognostyczne i predykcyjne. U pacjentów pozwala na ocenę ryzyka zachorowania na kolejny nowotwór i wdrożenie skutecznych metod prewencji, a u rodzin chorych pozwala na oszacowanie ryzyka zachorowania. Ryzyko zachorowania na raka piersi u nosicielki mutacji BRCA1 szacuje się na poziomie 50-80 proc., natomiast dla mutacji BRCA2 – na poziomie 40-60 proc. W przypadku raka jajnika mutacja BRCA1 wiąże się z ryzykiem zachorowania na poziomie 20-40 proc., zaś BRCA2 – 40-50 proc. Pamiętajmy, że mutacje genów BRCA nie mają płci, dlatego badaniom w tym kierunku powinno się poddawać również mężczyzn. U nosicieli mutacji BRCA1 i BRCA2 występuje podwyższone ryzyko zachorowania na raka trzustki i raka prostaty. Według zaleceń NCCN, mężczyźni będący nosicielami mutacji BRCA2 mają 2-6 razy wyższe ryzyko zachorowania na raka prostaty w porównaniu z ogólną populacją – dodaje.
– Wykrycie mutacji genów BRCA ma istotne znaczenie dla leczenia chorych na nowotwory takie jak rak piersi, rak jajnika, raka gruczołu krokowego i trzustki. Dostępne są obecnie leki, które blokują proces naprawy uszkodzonego DNA i mają działanie przeciwnowotworowe. Nowotwory BRCA-zależne to grupa nowotworów wymagających innego podejścia, odpowiednia diagnostyka wykonana na jak najwcześniejszym etapie pozwala w sposób najbardziej optymalny zająć się chorym – zaznacza prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.
– Badania genetyczne w nowotworach BRCA-zależnych (rak piersi, rak jajnika, rak trzustki oraz rak prostaty) nie są niestety ciągle wykonywane w pełnym zakresie obecnych potrzeb. Geny BRCA1 i BRCA2 zostały odkryte trzy dekady temu. Znaczenie tych genów dla rozwoju chorób nowotworowych jest ciągle intensywnie badane. Aczkolwiek nagromadzona wiedza umożliwiła już ponad dwie dekady temu wprowadzenie badań genetycznych w kierunku poszukiwania mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 w celach profilaktycznych. Ostatnio geny BRCA1 i BRCA2 to również ważny czynnik predykcyjnych dla zastosowania inhibitorów PARP – zwraca uwagę
dr hab. n. med. Artur Kowalik, prof. UJK.
Jak zatem zwiększyć wykorzystanie diagnostyki molekularnej w diagnozowaniu nowotworów
BRCA-zależnych?
Zdaniem ekspertów niezbędne jest podjęcie działań edukacyjnych, jak również wprowadzenie zmian systemowych dotyczących zasad rozliczania badań genetycznych (m.in. powiązanie wykonywanych badań z rozliczaniem świadczeń, tak aby szpitale były stymulowane do przeprowadzania pełnej diagnostyki zgodnie z zaleceniami klinicznymi) oraz edukacji lekarzy, głównie onkologów w zakresie korzyści dla pacjenta i roli diagnostyki molekularnej dla optymalnej ścieżki pacjenta onkologicznego, jak również możliwość stosowania szerszych paneli genowych już na początku ścieżki terapeutycznej u pacjentów u których niezbędne jest szybkie badanie w kierunku mutacji wielu genów.
Potrzebne jest także ujednolicenie zapisów dotyczących wykonywania dostępnych w ramach koszyka świadczeń badań z materiału świeżego i archiwalnego, dotyczących zwłaszcza rozliczania badań krwi. U pacjentów z rakiem piersi i rakiem trzustki identyfikuje się mutacje germinalne, które mogą być wykonywane wyłącznie z materiału świeżego - krwi obwodowej pobranej od pacjenta. Rozliczenie takiego badania jest możliwe, zgodnie z obecnymi zapisami, tylko podczas hospitalizacji. Generuje to dodatkowe procedury hospitalizacyjne, a co za tym idzie – większe nakłady finansowe ze środków publicznych niż ewentualne rozliczenie w trybie ambulatoryjnym. Poprzez uwolnienie zlecenia badań od wymogu pobierania materiału do badania w trakcie hospitalizacji, przy zachowaniu tych samych kosztów będzie możliwe zwiększenie wykorzystania badań genetycznych dla profilaktyki oraz skutecznego leczenia pacjentów z nowotworami BRCA – zależnymi.
*1 Załącznik Nr 7 do zarządzenia Nr 1/2022/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 stycznia 2022 r.
Dostępny na: https://www.nfz.gov.pl/zarzadzenia-prezesa/zarzadzenia-prezesa-nfz/zarzadzenie-nr-12022dsoz,7474.html