Rak wątroby jest jednym z nowotworów złośliwych, które rozwijają się po cichu. Przez lata może nie dawać żadnych objawów, a później powodować takie, które łatwo zignorować, np. niechęć do wybranych pokarmów czy spadek masy ciała. Leczenie tego rodzaju raka to wciąż jedno z największych wyzwań współczesnej onkologii, przy czym przeszczepy wątroby są już uznawaną metodą terapeutyczną. Kto się do nich kwalifikuje i jakie są rokowania? Onkologia transplantacyjna i przeszczepianie wątroby ze wskazań onkologicznych to wciąż stosunkowo nowe zagadnienia w chirurgii onkologicznej.
Najnowsze trendy wskazują, że granica możliwości leczenia wyraźnie się przesunęła – to, co kiedyś traktowane było jako przeciwwskazanie, teraz jest już wskazaniem do przeszczepu. Jak to wygląda w przypadku różnych rodzajów raka?
Mówi o tym dr n. med. Maciej Kowalewski, chirurg i transplantolog Centrum Medycznego SafiMed z Zabierzowa.
Rak wątrobowokomórkowy (HCC) – klasyczne wskazanie
Obecnie przeszczepienie wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego uznawane jest za „klasyczne wskazanie”. Biorąc pod uwagę, że najczęstszym podłożem rozwoju HCC jest marskość wątroby, przeszczep tego narządu powinien być najlepszym możliwym wyjściem, co odzwierciedla się w wynikach leczenia. Aktualnie przeżycia 5-letnie po przeszczepie u pacjentów spełniających kryteria mediolańskie (mówiące o tym, że do przeszczepu kwalifikują się osoby, u których istnieje pojedyncze ognisko raka o średnicy równej lub niższej 5 cm lub maksymalnie 3 zmiany o średnicy równej lub niższej 3 cm każda), kształtują się na poziomie około 75%.
– Od czasu uznania kryteriów mediolańskich za standardowe wskazania do przeszczepu wątroby, wczesne postaci HCC stały się przyczyną wykonywania ok. 40% zabiegów na całym świecie – mówi dr Maciej Kowalewski. – A pokłosiem tego sukcesu było stworzenie mniej restrykcyjnych kryteriów UCSF, które pozwalają na zakwalifikowanie do przeszczepu wątroby pacjenta z pojedynczym guzem o średnicy do 6,5 cm lub nie więcej niż 3 guzów, z których największy ma nie więcej niż 4,5 cm, a suma średnic zmian nie przekracza 8 cm. Jednak dalsze badania wykazały dużo gorsze wyniki leczenia, co doprowadziło do poszukiwania kolejnych rozwiązań. Aktualnie pacjenci spełniający kryteria USCF są rutynowo kwalifikowani do leczenia indukcyjnego przed przeszczepieniem, co pozwala osiągnąć przeżycia zbliżone do tych u pacjentów spełniających kryteria mediolańskie.
Rak żółciowokomórkowy (CC) i guz Klatskina – wybrane przypadki
Przez lata rak żółciowokomórkowy był przeciwwskazaniem do przeszczepu wątroby, jednak wprowadzenie skojarzonych metod leczenia może zweryfikować ten pogląd. Podobnie jest w przypadku guza Klatskina. W Polsce przeszczepienie wątroby z tego powodu nadal pozostaje terapią eksperymentalną, ograniczoną jedynie do wybranych przypadków.
– Przełom w leczeniu guza Klatskina stanowiła publikacja z 2005 r. z Mayo Clinic, pokazująca agresywne wielodyscyplinarne leczenie, które polegało na radiochemioterapii z następową brachyterapią i doustną terapią kontynuowaną do momentu przeszczepienia. Po brachyterapii pacjenci poddawani byli operacji stagingowej, by wykluczyć rozsiew węzłowy i pozawątrobowy – wyjaśnia dr Kowalewski. – W badaniu udało się osiągnąć 80% przeżycia 5-letnie, z wyraźnie lepszymi wynikami u pacjentów, u których nowotwór rozwinął się na tle stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.
Rak żółciowokomórkowy wewnątrzwątrobowy (ICC) – leczenie eksperymentalne
Dawniej wewnątrzwątrobowy rak żółciowokomórkowy był klasycznym przeciwwskazaniem do przeszczepienia wątroby. Również współcześnie przeszczepianie wątroby z powodu ICC pozostaje leczeniem eksperymentalnym i dla niektórych kontrowersyjnym. Według ostatnich doniesień przy skojarzeniu przeszczepu z agresywną terapią uzupełniającą udaje się osiągnąć przeżycia 5-letnie w zakresie 50-80%. Jednak biorąc pod uwagę, że kwalifikowani są pacjenci jedynie we wczesnym stadium, niestety nadal nie są to wyniki pozwalające na uznanie metody za standard postępowania.
Przerzuty raka jelita grubego (RJG) – uznane wskazania
Pierwsze próby przeszczepów wątroby u pacjentów z przerzutami raka jelita grubego zostały porzucone dość wcześnie, bo w latach 90-tych, z powodu bardzo złych wyników leczenia. Dopiero badanie kliniczne prowadzone od 2006 roku w Szwecji, łączące przeszczepienie wątroby z terapią skojarzoną u pacjentów z nieresekcyjnymi przerzutami do wątroby, pozwoliło uzyskać przeżycia 5-letnie na poziomie 60%, niejako przywracając wskazanie do przeszczepu wątroby w takim przypadku.
Aktualnie dalsze postępy w chirurgii, poza uznaniem przeszczepu wątroby za efektywne postępowanie w chorobie przerzutowej, pozwoliły na wprowadzenie metod hybrydowych, takich jak RAPID. Procedura ta polega na kombinacji leczenia ALPSS, polegającego na etapowej, częściowej resekcji wątroby, z częściowym przeszczepem wątroby od dawcy żywego.
Przerzuty guzów neuroendokrynnych (NET) – wskazania w ramach kryteriów mediolańskich
W przypadku guzów neuroendokrynnych wskazaniem do przeszczepu są nieresekcyjne przerzuty u chorych, które mieszczą się w zakresie kryteriów mediolańskich. Dodatkowo są to trudne do opanowania objawy zespołu rakowiaka, które często są spowodowane przerzutami w wątrobie, a nie zmianą pierwotną. – W Stanach Zjednoczonych obowiązują oficjalne kryteria kwalifikowania pacjentów z przerzutami NET do przeszczepienia wątroby, co czyni procedurę częścią standardowego postępowania transplantacyjnego – przyznaje dr Kowalewski.
Śródbłoniak wątroby (HEHE) – klasyczne wskazanie
Śródbłoniak wątroby jest bardzo rzadkim nowotworem o niskim potencjale złośliwości, jednak o dużym ryzyku transformacji do agresywnego mięsaka. HEHE jest jednym z „klasycznych” wskazań do przeszczepienia wątroby ze względu na ograniczenie choroby do wątroby.
***
Rola przeszczepiania wątroby w leczeniu chorób onkologicznych jest już ugruntowana, jednak wskazania zmieniają się dynamicznie, wraz z postępami w leczeniu i rosnącym doświadczeniem w przeszczepach onkologicznych. – W ostatnich pięćdziesięciu latach obserwujemy globalny wzrost zapadalności zarówno na pierwotne nowotwory wątroby, jak i przerzuty do wątroby. Jest to wyraźny impuls dla współczesnej medycyny, każący poszukiwać metod skutecznego leczenia chorych – mówi specjalista CM SafiMed. – Jednocześnie postęp dokonujący się w onkologii klinicznej, pozwalający na wydłużenie życia pacjentom z wybranymi chorobami onkologicznymi, sprawia, że patrzymy na chorobę przerzutową wątroby jako na stadium wymagające intensyfikacji leczenia, a nie – jak dotąd – wyłącznie jako wskazanie do leczenia paliatywnego.